ЗАЯВКА
 на подключение (технологическое присоединение) объекта к системе 
 горячего водоснабжения 
Прошу Вас заключить договор о подключении к системе горячего водоснабжения            ООО «Объединенная ресурсоснабжающая компания» объекта капитального строительства:
 	
в связи с (отметить нужное):

         необходимостью подключения объекта	                                    увеличением тепловой нагрузки
                                                                                                                   или тепловой мощности объекта
1.	Реквизиты заявителя:
____________________________________________________________________________________
(Полное наименование организации для юр.лиц; Ф. И. О. для индивидуальных предпринимателей и физических лиц)
_____________________________________________________________________________________________________
(Для юр.лиц дата и номер записи о включении в ЕГРЮЛ; для индивидуальных предпринимателей дата и номер записи о включении в ЕГРИП)
_____________________________________________________________________________________________________
(Для физ.лиц № и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, почтовый адрес)
_____________________________________________________________________________________________________
(контактная информация: телефон, факс, e-mail)
2.Местонахождение подключаемого объекта:

Субъект РФ		Район		
Населенный пункт		
Округ, район		
Улица		
Дом		Владение		Корпус		Строение		
3. Технические параметры подключаемого объекта:

Наименование	Технические параметры 	
Единицы измерения	 Max м3/ч	Max м3/с	м3/сут	
Существующая нагрузка				
Подключаемая нагрузка				
Температура, Т (0С)		
Показатели качества горячей воды		
Режимы подачи горячей воды для подключаемого объекта		
Расположение средств измерения и приборов учета горячей воды		
Требования к надежности теплоснабжения подключаемого объекта (допустимые перерывы в подаче теплоносителей по продолжительности, периодам года и др.).		
Наличие и возможность использования собственных нецентрализованной системы горячего водоснабжения (с указанием их мощностей и режимов работы).		
Баланс потребления горячей воды подключаемым объектом		

4. Правовые основания пользования подключаемым объектом или земельным участком, на котором расположен подключаемый объект:                                                        
                                                                                                                                                                                                                              
5. Номер и дата технических условий	
	                                                                                                                                                
6. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта:  	 
	                                                                                                                                                
7. Информация о границах земельного участка, на котором планируется               осуществить строительство (реконструкцию, модернизацию) подключаемого объекта:
                                                                                                                                                  
8.  Основание подключения:                                                                                                 
9. Предельные параметры разрешенного строительства (реконструкции): 	 
	                                                                                                                                                  
10. Характеристика земельного участка:                                                                            
_____________________________________________________________________________                  
(Площадь, кадастровый номер, вид разрешенного использования земельного участка)
_____________________________________________________________________________________________
11. Акт о подключении (технологическом присоединении) объекта, подписанный электронной подписью направить на электронный адрес_______________________
_______________________________________________________________________

 	 « 	 »	20	 г.
          (Фамилия, инициалы руководителя)                                                                    (подпись)	             (дата)
                                                                   М. П.